DP: Hjerne grundlæggende

Eclipse generelt  /  Hjerne generelt:          Hemisfærer    —    Hypofyseadenom    —    Kraniopharyngiomer    —    Germinomer    —    Cerebellum    —    Chordoma    —    Meningeomer

Denne instruks er et hjerne-specifikt supplement til protonplanlægning i Eclipse med supplerende instruks for behandlingsplaner(anvendes ikke ved sammenlignende dosisplaner)

• Protonplanlægning i Eclipse
• DP:_Supplerende_Hjerne_instruks

Generering af volumina

Generer PeriventricularZ med wall (inner 0 og outer 4 mm margin) til ventricle, hvis den ikke allerede findes

• Det kan være nødvendigt at generere overlapsstrukturer mellem f.eks. hjernestamme eller optiske strukturer og CTV

For prescription på 59.4 Gy eller over genereres følgende strukturer

• Generer overlap volumen ml PeriventricularZ og CTV o_PVZ_CTV_UP ved at lægge 5mm til CTV og danne fællesmængden med PVZ
• Generer overlap volumen o_CTV_PVZ_low som fællesmængden af CTV og PeriventricularZ

Generering af volumina

Voluminaer kan genereres med Structure Tool script.
1. Kør script og find .XML Brain-PVZ fil i template mappen under Brain-PVZ.

Opsætning af felter

Indsæt templaten DP_Brain v2.0 (eller Brain v1.1 for dem der ikke har opgraderet til 16.1)

Indsæt plan svarende til dose prescription

Læg isocenter i CTV - afrund til hele antal cm (undgå store laterale flyt der giver center couch ved behandling)

Check at dose prescription er korrekt

Vælg MFO

Valg af feltretninger

Feltkonfigurationer mm. til specifikke lokalisationer findes her:

• Site-specifikke hjerne-instrukser

og for behandlingsplaner gælder yderligere den supplerende instruks

• DP:_Supplerende_Hjerne_instruks

• Det tilstræbes at der anvendes minimum 3 felter (oftest kun 3).
• Felter fordeles i rummet tjek 3D view undgå feltarrangementer med vinkler tæt på de 30 graders separation (gå nærmere efter 50-60 grader)
• Overvejelser angående feltretninger:
  • Feltindgange tæt på target foretrækkes for at undgå dosis til rask hjerne.
  • Undgå så vidt muligt at beamet flugter med heterogene kanter, fx. basis cranii.
  • Vær opmærksom på feltretninger igennem ydre øre - giver risiko for større usikkerhed og kan give hudreaktioner
  • Undgå såvidt muligt feltretninger gennem cochelea, hippocampi og øjne
  • Vær opmærksom på felter der tangerer patienten, hvor dosis f.eks. kan ramme skuldre mm.
  • Undgå så vidt muligt at stråle igennem høje densiteter (fx. metal og plastik). Retningslinjer for opsætning af felter når der er titanium implantater kan findes på Metalimplantater
• Vær særligt opmærksom på distal edge-problematik:
  • Distal edge for to felter må ikke ende samme sted i højrisiko organ ved dosis på 54 Gy eller derover. I særlige tilfælde som f.eks. når tumor deformere OAR gælder reglen også for lavere dose prescriptions
  • Når CTV er tæt på højrisiko organ som f.eks. hjernestammen skal det tilstræbes at den laterale penumbra bruges til afgrænsning mod organet for alle felter pånær et felt for dosisoplæg på 54 eller derover (for sekventielt boost anvendes summen af primær og boost dosis dvs. hvis primært dosisoplæg er 50.4 Gy og boost er 9 Gy skal DE-regel overholdes for begge planer).

Feltspecifikke targets, RTV'er

• Generer RTV'er med relevante robustheds parametrer. Se Eclipse: Robusthedsparametre.

• Efter generering skal RTV'er efterses for uhensigtsmæssigheder, samt vurderes om de skal shapes.

Range Shifter / Air gap

• Range shifter benyttes , hvor dette kan være relevant. 3 cm er typisk nok til at dække den superficielle del af target for hjernetumorer.

• Kør gerne så tæt på patienten, som muligt, men husk at når skuldrene ikke er skannet med, skal man passe særligt på ikke at kollidere med patient og lejetop.
• Brug Script til beregning af snoutpositioner eller supplér evt. med DP: Clearance og dårlige feltvinkler.

Optimering og evaluering

Rapid-plan anvendes ved optimering

• Rapid-Plan

For patienter med 59.4 Gy Prescription eller over, hvor CTV overlapper med den periventriculære zone (PVZ)

• Sæt upper constraint på o_PVZ_CTV_UP
• Sæt lower constraint på o_CTV_PVZ_low

Robust optimering

Se Eclipse: Robusthedsparametre.

• Vælg Robust optimering på CTV upper og lower, samt serielle organer som synsapparatet og Brainstem, hvis CTV er tæt på
• Små organer som choclea, Lens og LacrimalGland kan det være en fordel at robust optimere, hvis CTV er tæt på
• Robust optimering kan også anvendes til at få dosis til PeriventricularZ ned
• Vær opmærksom på at CTV dækning kun kompromitteres ved overlap med brainstem eller sysnsapparatet.
• Optimer så middel dosis til CTV bliver tæt på prescription dose
• Ved overlap med BrainStem optimeres så dækning bliver så god som muligt på CTV udenfor Brainstem
  • dette gøres ved at øge %-delen, der får prescriped dose e.g. fra 98% til 98.5% dog er constraint på BrainStem højeste prioritet
  • Ved større overlap kan man med fordel lave optimeringsstrukturer oCTV der ikke overlapper med kritisk OAR og et volumen oCTVmax54 der er den del der overlapper med OAR

Normering

Normeres til CTV mean = 100 %. Genberegnes efter normering for at opdatere spot list. Ved overlap med e.g. BrainStem kan normerings volumen Norm_Vol genereres som CTV sub BrainStem

Uncertainty scenarier

• Se Eclipse: Robusthedsparametre.

Evaluering

• Ved worst case scenario skal 98 % af volumen /target være dækket med 95 % af dosis med mindre der er overlap med OAR eller target ligger tæt på luft kaviteter.
• BrainStem worst case< 1cc over 54 Gy tilstræbes med mindre andet er angivet i Prescription.
• For dosis oplæg på 50.4 Gy skal det tilstræbes at holde Brainstem D1cc < 100% af prescribed dose og D1% under 100% for optiske nerver og Chiasma

DP:_Supplerende_Hjerne_instruks

OAR

Se DNOG's retningslinjer Udover DNOGs retningslinjer findes en række kliniske goals i templaten.

Sørg for at strukturene har korrekte navne og fremgår af clinical goal listen for den korrekte fraktionering.

Udover de på listen anførte bør PeriventriculærZ fremgå i clinical goals og for nogle patienter f.eks. Spinal cord C1 og C2. Tjek altid om der er indtegnede strukturer med særlige constraints anført i prescription

For chordomer tjek site-specifik instruks DP:_Chordoma

OAR	Dosisbegrænsning	Prioritet	kommentar
BrainStem	V54Gy ≤ 0.03 cc	Absolut	1
SpinalCord	V45Gy ≤ 0.03 cc	Absolut	1
Brain-GTV	V50% ≤ 30 Gy	Skal	2
Chiasm and OpticNerve	V54Gy ≤ 0.03cc	Skal	2
EyeFront	V30Gy ≤ 0.03cc	Skal	2
EyeBack	V45Gy ≤ 0.03cc	Skal	2
Cochlea	Dmean ≤ 45 Gy og D5% ≤ 55 Gy	Bør	3
Parotid	Dmean ≤ 26 Gy	Bør	3
Lens	Dmax ≤ 5 Gy	Bør	3
Pituitary (voksen) Pituitary (børn)	Dmax ≤ 50 Gy og Dmean≤30 Gy Dmean gerne under 18 Gy	Kan	4
Thyroid	Dmean ≤ 40 Gy	Kan	4
Hippocampi		Kan	4
TemporalLope		Kan	4
Lacrimal		Kan	4